鹰民字[2013]73号
关于进一步加强城乡医疗救助工作的通知
各县（市、区）民政局、财政局、人社局、卫生局：
为贯彻落实省民政厅、财政厅、人社厅、卫生厅《关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知》（赣民发[2013]4号）和鹰潭市人民政府办公室《关于进一步加强市区特殊困难群体救助工作的实施意见》（鹰府办发[2013]6号）精神，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：
一、城乡医疗救助对象
准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我市城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：
1、城乡低保对象；
2、农村五保对象；
3、城镇“三无”对象；
4、残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；
5、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；
6、因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、医疗救助内容和救助标准
（一）资助参保参合
1、对农村五保对象、城镇“三无”对象和城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分给予资助，在此基础上逐步将资助对象扩大到城镇重度残疾人、城镇低收入家庭未成年人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等困难群体。资助参保参合资金，通过城乡医疗救助资金渠道，拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额，将‘医疗救助基金’转为‘城镇居民医保’或‘新农合基金’核算。
2、救助对象中第4条、第5条规定的对象参保参合，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发〔2007〕17号）相关规定执行。
（二）开展门诊医疗救助
1、日常门诊救助。
（1）对农村五保对象和城镇“三无”对象按照每人每年不超过200元的标准发放门诊卡，其中农村五保集中供养对象和城镇“三无”集中供养对象每人每年200元的门诊救助资金拨付到敬老院（福利院），实行专账管理，不发到个人，由其所在敬老院、福利院统筹管理，用于供养对象常见病治疗、日常体检以及医务室配备常见病药品和常用简易医疗器材。门诊卡中结余资金可转入下年度使用。
为了便于对日常门诊费用的结算，各地要将经基本医疗保险定点的村卫生所、乡镇卫生院和社区卫生服务中心、社区卫生服务站全部设为医疗救助定点医疗机构。
（2）农村五保和城镇“三无”对象在定点医疗机构看病的日常门诊费用经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分，由民政部门按100%给予救助,全年累计救助原则上不超过2000元。救助对象中第1条、第4条、第5条规定的对象在定点医疗机构发生的日常门诊个人自负医疗费用按50%的比例救助，全年累计救助不超过1000元。
2、重大疾病门诊救助。农村五保和城镇“三无”对象因患严重慢性病或重大疾病需要依靠门诊维持治疗的，其治疗费用经基本医疗保险及大病补充医疗保险按规定报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按100%给予救助，全年累计救助原则上不超过10000元。城乡低保常补对象因治疗严重慢性病或重大疾病产生的高额门诊费用，经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于60%的比例给予救助，全年累计救助原则上不超过5000元。
救助对象当年门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊、住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。其他救助对象不纳入重大疾病门诊救助。
（三）开展住院医疗救助
1、农村五保、城镇“三无”对象因患病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分给予100%救助，年累计救助封顶线60000元。
2、救助对象中第1条、第4条、第5条规定的对象患病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负费用按55%的比例救助，年累计救助封顶线为30000元；因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销及大病补充医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人住院自负费用按75%的比例救助，年累计救助封顶线为40000元。贫困家庭儿童因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，医疗救助政策范围内个人自负费用按85%的比例救助，年累计救助封顶线60000元。
3、支出型贫困低收入家庭（按照统计部门公布的当地上年度城镇居民人月均可支配收入的50%确定）大病患者，住院治疗费用经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后，享受住院医疗救助需符合以下条件之一：①患重大疾病且住院治疗发生的医疗费用中，个人自负医疗费用超过15000元的;②患病住院治疗发生的医疗费用巨大，且个人自负医疗费用超过30000元的。符合条件的对象，个人自负医疗费用按55%的比例救助，年累计救助封顶线为12000元。支出型贫困低收入家庭14周岁以下的儿童患重大疾病，其住院医疗费用救助比例在以上相应规定的基础上提高10%，全年累计救助封顶线在相应规定的基础上提高10000元。救助资金总额控制在本地当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。
4．二次救助。各县（市、区）年底视医疗救助资金结余情况开展二次救助。救助标准由县（市、区）政府批准执行，但必须在县（市、区）范围内进行统一，以实现救助的公平公正。
（四）开展重大疾病专项救助
在我市已经开展的儿童“两病”免费救治、困难尿毒症患者免费血透治疗、贫困家庭重性精神疾病患者免费治疗、“光明·微笑”工程、农村居民重大疾病救治试点工作的基础上，逐步将重度聋儿人工耳蜗植入、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16类疾病纳入按病种定额付费救助范围。对上述各类重大疾病的专项医疗救助工作，严格按照省、市相关部门文件规定执行。救助对象年累计救助总额应控制在当年救助封顶线以内。
上述门诊和住院救助政策中涉及的重大疾病病种，一般是指严重危害生命健康、完全丧失或部分丧失劳动能力、因高额治疗费用而导致家庭生活困难的疾病，或经县级以上（含县级）人民政府认定应当救助的重大疾病。
三、医疗救助程序
（一）同步结算救助程序
救助对象中第1条、第2条、第3条、第4条、第5条规定的对象通过定点医疗救助机构“一站式”服务窗口申请医疗救助的，必须提供本人身份证、户口簿、低保证(五保证、低保证、优抚对象医疗优先证等)，救助程序按照市民政局、市财政局、市卫生局、市人事劳动和社会保障局联合下发的《鹰潭市城乡医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算的工作方案》(鹰民字［2010］69号)规定执行。
（二）报帐式结算救助程序
同步结算以外的对象申请医疗救助按如下程序：
1、申请。申请人通过居（村）委会或直接向乡(镇、街办)提出书面申请，并提供下列材料：①居民身份证；②户口簿；③低保证(五保证、优抚对象医疗优先证等)；④疾病医治材料（a申请门诊救助的对象要提供疾病诊断书、定点医疗机构出具并载明药品名称、单价和数量的医疗收费票据；b申请住院救助对象要提供基本医疗保险核算报销凭证原件以及医疗收费收据、疾病诊断书、出院小结、费用清单复印件。）；⑤城镇“三无”对象需提供县级民政局与相应福利机构的对象认定证明；⑥救助对象中规定的第4条“两类对象”需提供县级人力资源和社会保障局与民政局的对象认定证明；⑦支出型贫困低收入家庭大病患者要同时提供家庭收入相关证明，由县级民政部门按照低收入家庭认定程序对申请对象身份进行认定，对符合条件的，要在村（居）委会公示7天，公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇。
2、审核。乡（镇）人民政府、街道办事处进行实地调查核实后，指导申请对象填写相关表格。乡（镇）人民政府、街道办事处按批次对申请人身份进行确认，并对申请材料进行审核评议。符合条件的报县级民政局审批，有疑问的对象要重新组织调查核实，对不符合条件的退回材料并说明理由。
3、审批。县级民政局根据各地报送的材料，对救助对象的身份再次确认，定期召开评审会议对上报的医疗救助材料开展评审，经评审批准医疗救助待遇的及时发放资金，对不予批准的退回材料并说明理由。
4、救助结果公示。支出型贫困低收入家庭大病患者医疗救助结果（救助对象姓名、救助原因、救助金额），要在村（居）委会公示7天。
（三）重大疾病专项救助经费结算程序：对省相关部门下文实施免费救治的重大疾病，如儿童先天性心脏病、儿童白血病、贫困家庭尿毒症免费血透、贫困家庭重性精神病免费救治等，按省相关部门制定的结算办法执行。
四、工作要求
（一）明确部门责任。民政部门要负责城乡医疗救助制度的制定和实施,及时协调财政、卫生、人社部门做好城乡医疗救助与基本医疗保险的衔接工作；财政部门要做好医疗救助资金的筹集、核拨，确保医疗救助资金及时、便捷的发放到救助对象手中，安排必要的医疗救助工作经费；卫生部门要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，引导定点医疗卫生机构将基本医疗保险与医疗救助同步直补作为医疗卫生系统应尽的义务和职责，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率；人力资源和社会保障部门要配合做好城镇居民基本医疗保险与城乡医疗救助相衔接的有关工作，协调配合建立同步结算平台。各定点医疗机构应负责做好医疗救助对象医治费用同步结算资金的垫付与核销工作。
（二）规范工作管理。严格救助程序、规范救助管理。一是规范救助程序。严格按照程序认定救助对象，对不符合条件而批准给予救助的，严肃追究相关人员责任，保障救助实施公平公正。二是规范医疗救助资金管理。为使城乡医疗救助资金能充分发挥效益，缓解城乡医疗救助资金因分账使用，而造成资金结余不均衡的现状，可将省以下城乡医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。城乡医疗救助资金可以先期向定点医疗机构支付适当的周转金。三是有效控制资金结余率。城乡医疗救助资金当年结余应不超过总量的10%。四是规范资金发放途径。要严格按照救助方式来发放资金，不得擅自改变资金使用渠道，不得将资助参保参合资金直接打入救助对象个人账户，不得将医疗救助资金划拨其他部门管理发放。已开展同步结算的定点医疗机构，及时向县级民政局提供经审核的结算清单，定期报县级财政部门拨付定点医疗机构；医后报帐式结算的，医疗救助资金通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放；五是规范工作档案管理。全面规范医疗救助工作台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，详细掌握资金收支情况。加强救助档案管理。五是民政、财政、人社和卫生部门要建立健全城乡医疗救助资金违规使用的责任追究制度。对于不按照规定使用和管理城乡医疗救助资金的，要严格按照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定进行处理，并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
（三）推进网络同步结算。同步结算是简化救助程序、确保救助公平的重要手段，也是医改和民生工程的重要任务。民政、财政、卫生、人社、发改等各相关部门要密切配合，主动协调，积极整合部门资源，尽快构建同步结算服务网络平台，以实现不同医疗保障制度间的人员信息、就医信息和医疗费用信息共享，做到医疗救助与基本医疗保险在一个服务窗口即时同步结算。逐步扩大同步结算医疗服务网络范围，将基本医疗保险定点医疗机构全部纳入医疗救助同步结算范围，经常对定点医疗机构同步结算服务情况进行抽查，督促其严格执行医疗服务诊疗规范和操作规程。
此文件自下发之日起执行。凡以前文件与本文件不一致的，一律以本文件规定为准。
